Muster 15: Zustellungsprotokoll - allgemein

Rechtsstand 01.05.2010

Hiermit bestätige ich,

....................................................................................................................,
(Name, Adresse)

dass ich das Original des/ der in Kopie beigefügten Schreiben(s)

vom ......................................................
(Datum der Schreiben)

an .........................................................
(Empfänger)

wohnhaft: ......................................................................................................
(Adresse des Empfängers)

in einen Umschlag gesteckt habe. Mit dem verschlossenen Umschlag habe ich mich anschließend zu der vorgenannten Adresse begeben und den Umschlag

am: ......................................... (Datum)

um: ......................................... (Uhrzeit)

O   in den Hausbriefkasten des Empfängers mit der Aufschrift ...................................... eingeworfen

O   in den Briefkastenschlitz an der Wohnungstür des Empfängers mit dem  Namensschild ...................................... eingeworfen

O   persönlich dem Empfänger überreicht, Empfangsbestätigung wurde verweigert
 
(Zutreffendes ist angekreuzt.)


Besonderheiten: .............................................................................................

..... Anlagen


Datum


Unterschrift



Ich bestätige die vorstehenden Angaben als Augenzeuge.


Datum


Unterschrift